【患者安全】从与此相关中学习，从错误中吸取

《高血压确保例子深入研究》书名序

鸡年伊始，正是《高血压确保例子深入研究》定稿之时，甚感欣慰。

在决定是否翻译者本书之前，我们在理解，鉴于目前医患关系现状，翻译者这样一本书，价值何在？医才让服务业内更是格外推崇的治病救人、救死扶伤的事与愿违例子，是否还能够花上拼命去翻译者和重温这些“揭疮疤”和让人不愉快的历程？于是我们翻译者团队在每一个章节中所给定一个例子反复写作比对讨论，再一大家相反认为此事其所做，此书其所译。从例子中所奋斗学习，从有误中所溶入，将伤害降到略高于，正是高血压确保中华文化的精髓！

于是，历程了9个年初的整整，在本书每一位书名的字斟句酌下，在书名与审校者反复的交流中所，在编辑的辛勤奋斗下，本书终于呈现在大家面前。衷心感谢团队中所每一位的组织的辛勤蒙受！同时，特别感谢例子中所的高血压及其家人，感谢原著者及各位供稿人，感谢所有为本书无论如何建树的机构及参与者,得益于他们的无私奉献，一个个鲜活的近似于例子才再一呈现给了读者。

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本书中所的例子来自澳大利亚、渥来得华、英国、澳大利亚、法国、新西兰等国，均为近似于的真正例子，均以在就医现实生活中所曾遭受伤害的高血压及其家人为第一人称阐述。这无疑是一本极好的高血压确保例子深入研究教材，它轻松地相辅相成了医才让人员的核心能力与同理心，将医患融合，发人深省。

阿图·葛文德曾说过，“有机体的有误主要分为两类：一类是‘厌恶之错’，一类是‘无能之错’。 ‘厌恶之错’是我们因没有受制于恰当的知识而犯下的有误，‘无能之错’则是我们因没有恰当使用所受制于的恰当知识而犯下的有误。”

写作本书之后，你会愈发加清楚地认识到医才让的不确定性和易错性；也会挖掘出，这些例子可能就在我们身边，可能并不鲜见，但却让人难过。每各别例子，都有其侧重点，成之我略举一二。

例子1描写了15岁初中生刘易斯·鲍尔戈的故事情节，他因不明显的“先天性漏斗胸”拒绝接受了微创矫形手术。4天后，该高血压遇害并未被识别的“巨大肾脏溃疡下端”出血。

例子5描写了时才剖宫产后的阿米莉亚于是又次妊娠时选择了顺产，但临产后却碰上医才让人员忽视的不幸历程。在其急诊求治的不间断等待中所，阿米莉亚子宫破裂大出血，她眼见妊娠，险些丧命。

例子9描写了聘用飞行总教练尼克·马丁因肩部骨头肉瘤而拒绝接受康复，却感染了迫切芽孢并于术后第8天遇害胃肠道大出血的故事情节。

例子12描写了经受严重慢性背痛的克劳的卡·戈兹-韦伯对自身顽固性疼痛寻求解答的历程，以及其对互联网上非循证化疗方案对高血压的欺骗致使高血压遭受愈发大恐惧的指责及其借助其他高血压免遭但会恐惧作者的奋斗。

例子18描写了罗宾及其妊娠双双死亡的故事情节，死因是才让士有误地将胃肠养分管与肾脏中所心导管相连，导致小肠养分液流入了中所央肾脏，而这一切却基于子系统有误。

例子22描写了露易丝·贝茨到医院拒绝接受肌腱置换术的历程，她在其家人借助下可避免了手术有误，却在术后不到24小时曾对缺乏监才让的PCA用药中毒发生了呼吸选择性，遭受了不可逆的脑损伤，家人再一决定放弃化疗……

一个个例子，看似简便，却令人揪心！

写作这些例子时，你可能会震惊于医才让制度化的脆弱性，可能会懊恼于某些本较易的事件竟如此理所当然地发生，可能会讶异于化疗的不连续性、波动和滞后性，可能还会叹医才让人员错综复杂、医患错综复杂的交流无效性，可能愤怒于诊疗现实生活中所医者在判断和加载上犯下的低级有误……

写作这些例子时，你可能还会震惊于医患错综复杂接收者的不对称性，可能懊恼于医患陷入僵局对同一事件各执一词的纷争，可能会反思医才让环境污染，反思医患错综复杂相互信任的源头，可能会反思医患关系，刚才怎样的医患关系才能顺其所时代发展的大众化，适其所当下复杂的医才让环境污染？是执意—被动型,是督导—合作型？还是共同参与型？

换个角度，想象自己就是当事人，你无论如何能带给到第一被害人（受到伤害的高血压及其家人）的心灰意冷、冷漠、不幸、不甘与伤心，无论如何能带给到第二被害人（例子中所的医方当事人）的心灰意冷、冷漠、委屈、与悲伤。当然，你无论如何也能带给到其他无以名状的当下……

诚然，医才让带有来得多波动，这样的事件是医患陷入僵局都决意碰见的。但是，通过这些例子的奋斗学习，我们可以做些奋斗，我们可以有所改变。

翻译者本书的初衷是让愈发多的人，尤其是政府制定者、医才让服务业企业主、职业教育者、医才让医疗实践者，让大家都从例子中所洞察那些在就医现实生活中所受到伤害的高血压及其家人的意见、建议和当下，带给他们的心境，审视医才让医疗子系统及医才让职业教育子系统中所现存的或潜在的原因，从有误中所奋斗学习，从而突显确保中华文化，借助医才让人员构建高血压确保核心能力，加强医才让环境污染确保。总之，从糅合到整合于是又到优化，再一使子系统变得愈发加确保。同时，想要这些例子能让愈发多的高血压及家人愈发深刻地洞察医才让制度化的不确定性，洞察自己在高血压确保中所的重要作用，从而能够执意参与安全及自身确保，再一才能医、才让、患齐心协力，并能地可避免医才让保健子系统内本较易的近似于伤害。

占有珍贵的长处和高超的病患医疗能力，是否足以成就一名优秀的医才让人员？本书将给你比较好的解答！

古人云，“过也，人皆见之；愈发也，人皆仰之。”

真诚地患方的音调，不失为法律界确保之进退。

从个案思全局，从环节识子系统，从有误中所奋斗学习，确保中华文化之精髓也。

让我们共同期待一个愈发加确保的、没有伤害的医才让制度化！

因本书例子大多，专业跨度愈发大，且来自并不相同中华文化及医才让体制或多或少，故翻译者难度愈发大。虽然书名奋斗求精，来作求证，仍难免存在疏忽，盼广大读者批评指正。

李跃荣 赵庆华 许明朝

2017年2年初1日