孔为民副教授：2018年新分期下宫颈癌的规范治疗

同类型球之内，结膜肝癌在女功能性之中的推病率和比率仅次于第四位。2014年东亚女功能性所患恶功能性之中，结膜肝癌推病率居于第六位，比率仅次于第八位。结膜肝癌总体推病率有攀升趋势，但每年几乎有很多最初推病亦然，结膜肝癌的用药仍须被忽视。FIGO（国际性除此以外科自由联盟）外科理事时会在2018年重最初修订了结膜肝癌的依此，对结膜肝癌的用药产生了相对重大的不良影响。此表是结膜肝癌FIGO 2018最初依此和各期用药建议。

一、结膜肝癌FIGO 2018最初依此

1.最初依此主旨

到目前为止，FIGO依此主要是基于医学检查和，而2018年，FIGO外科理事时会已对进先为了修订，允许MRI和病变检查和结果所选依此。和以往一样，对结膜肝癌的依此有疑问时，选项平均依此。FIGO 2018修订的最初依此如表1请注意。

2.主要叠赞

1）病变的斜向表层，即糖酶表层尺度将才时会参赞依此。小肠脉管间隔受侵也很难扭转依此，但必须标注出来，因为可能不良影响用药计划。

2）数值级都统一归到了相对早于的依此。如糖酶表层尺度为3mm时，FIGO 2009所选为IA1期，而FIGO 2018最初修订的依此之中所选为IA2期。病变局限在子结膜，肝癌两口最主要径线为4cm时，FIGO 2009所选为IB1期，而FIGO 2018最初修订的依此之中所选为IB3期。超越乳房，中伤上2/3，无宫路旁表层，表层肝癌肝癌两口最主要径线为4cm时，FIGO 2009所选为IIA1期，而FIGO 2018最初修订的依此之中所选为IIA2期。

3）IB期肝癌两口大小最初增赞了2cm作为边界线。表层肝癌糖酶表层尺度≥5mm，肝癌两口最主要径线＜2cm为IB1期；2cm≤表层肝癌肝癌两口最主要径线＜4cm为IB1期；表层肝癌肝癌两口最主要径线≥4cm为IB3期。

4）最初增了IIIC期，为数不多直肠腹腔分散为IIIC1期，有腹心肌梗死路旁腹腔分散时曾IIIC2期。同时增赞了r（MRI）和p（病变学）符号来说明将病亦然时会分IIIC期的依据。亦然如：如果MRI挖掘出直肠腹腔分散，将时会分IIIC1r期，而如果病变体现为直肠腹腔分散，将时会分IIIC1p期。可用的MRI或病变学法则要纪录下来。

二、结膜肝癌的用药

1．20世纪结膜肝癌的用药（IA1-IB2，IIA1）

1）20世纪结膜鳞肝癌的用药

①IA1期

所须移去生孩子特功能性时，若无小肠脉管间隔受侵（LVSI），且切缘阴功能性（切缘无表层功能性病变或无HSIL）时，FIGO 2018、NCCN 2019之外破亦然采用结膜锥切忍术，忍术后密切随访，同时NCCN标明了锥切时要木质切除术，拒绝距切缘3mm为阴功能性，切缘之中功能性时可再先为次锥切或结膜切除术忍术；若LVSI（+），用药法则同IA2期。

不所须移去生孩子特功能性时，若LVSI（-），FIGO 2018破亦然腹腔除此以外同类型乳房切除术忍术；NCCN 2019破亦然：锥比尔基缘阴功能性则有手忍术禁忌症者判读，能手忍术者也先为腹腔除此以外同类型乳房切除术忍术；若锥比尔基缘之中功能性，毫无疑问能终于锥切也就是说IA2/IB1，病变为不典型增生时破亦然腹腔除此以外同类型乳房切除术忍术，病变为肝癌时破亦然腹腔除此以外同类型乳房切除术忍术或次普遍同类型乳房切除术忍术+直肠腹腔；还有，同时可回避先为前哨腹腔外科手术（SLN）；若LVSI（+），用药法则同IA2期。

②IA2期

所须移去生孩子特功能性时，FIGO 2018破亦然可以选项此表几种法则：（1）结膜六角形切除术赞冠状动脉（或静脉除此以外）直肠腹腔；还有忍术；（2）经腹、经阴或冠状动脉下根治功能性子结膜切除术赞直肠腹腔；还有忍术；NCCN 2019破亦然可以选项：1）先为结膜锥切忍术+直肠腹腔；还有忍术（可回避认真SLN），拒绝木质切除术，距切缘3mm为阴功能性；切缘之中功能性时，终于锥切或先为结膜切除术忍术；2）普遍结膜切除术忍术+直肠腹腔；还有忍术（可回避认真SLN）。

不所须移去生孩子特功能性时，若LVSI（-），FIGO 2018破亦然先为腹腔除此以外同类型乳房切除术忍术或子结膜切除术忍术+直肠腹腔；还有忍术/SLN；若LVSI（+），FIGO 2018破亦然次普遍同类型乳房切除术忍术或普遍同类型乳房切除术忍术+直肠腹腔；还有忍术；NCCN 2019破亦然可以选项：1）次普遍同类型乳房切除术忍术+直肠腹腔；还有忍术（可回避认真SLN）；2）直肠除此以外照射+后上装放射治疗。

③IB1期

所须移去生孩子特功能性时，FIGO 2018破亦然先为普遍结膜切除术忍术+直肠腹腔；还有忍术，当选项先为经普遍结膜切除术忍术时，可以首先经冠状动脉切除术直肠腹腔，然后忍术之中送溢出病变以确认腹腔阴功能性，之后再先为经普遍结膜切除术忍术；也可以分次手忍术：首先冠状动脉下切除术直肠腹腔，1时才再进先为经普遍子结膜切除术忍术；NCCN 2019破亦然先为普遍结膜切除术忍术+直肠腹腔；还有忍术±心肌梗死路旁腹腔抽样（可回避认真SLN）。

不所须移去生孩子特功能性时，FIGO 2018破亦然先为次普遍或普遍同类型乳房切除术忍术+直肠腹腔；还有忍术（实施普遍同类型乳房切除术忍术时破亦然移去直肠中枢神经系统，因为先为普遍同类型乳房切除术忍术时，对自主中枢神经系统（如腹下中枢神经系统、内脏中枢神经系统和直肠中枢神经系统丛）的伤害往往时会导致排尿、排便和功能性特功能性受损和忍术后日常生活质值的衰弱）；NCCN 2019破亦然先为普遍同类型乳房切除术忍术+直肠腹腔；还有忍术±心肌梗死路旁腹腔抽样（可回避认真SLN）。

④IB2、IIA1期

从IB2 期开始，不破亦然移去生孩子特功能性。FIGO 2018破亦然同龄患儿多选项普遍同类型乳房切除术忍术+直肠腹腔；还有忍术，年老妇人可选项放射治疗；NCCN 2019破亦然直肠除此以外照射+后上装放射治疗（A点总剂值率≥85Gy）±年末含镍（顺镍/托镍/顺镍+5FU）化疗。

2）20世纪结膜脑瘤的用药

由于结膜特罗斯季亚涅齐脑瘤所在位置较深，且病变不具有连续功能性，而现有复查技术手段对于复推的诊断率较少，因此只要患儿没有移去生孩子特功能性的希望之外决定其切除术乳房。20世纪表层功能性脑瘤的这些特点更为总体，因而对于IA1期结膜脑瘤先为结膜锥切可不相当应，一般决定切除术乳房。

对于移去生孩子特功能性的缺陷，NCCN 2019指出结膜小细胞中枢神经系统生理肝癌、胃型脑瘤和恶功能性绒毛瘤具有颇高危功能性且数据依赖，不破亦然在这些多种类型之中可不用移去生孩子特功能性的手忍术，其他病变多种类型的结膜脑瘤患儿先为移去生孩子特功能性手忍术指征与结膜鳞肝癌相同。

既往深入研究挖掘出20世纪结膜脑瘤的腹腔分散率大约为10%，因此结膜脑瘤的患儿侧腹腔要常规切除术。近来深入研究挖掘出同龄的20世纪结膜脑瘤患儿腹腔分散危险状况有数：FIGO依此＞IB、腹腔分散（LNM）、小肠脉管间隔受侵（LVSI）、右脑糖酶受侵、乳房体受侵、宫路旁受侵等，因此对具有以上颇高危状况的患儿可不应回避先为移去腹腔的手忍术。

2.20世纪结膜肝癌忍术后的专用用药

20世纪结膜肝癌忍术后不良影响临床表现的颇高危状况有数：腹腔分散、宫路旁分散、切缘之中功能性。20世纪结膜鳞肝癌忍术后伴有腹腔分散或宫路旁分散的患儿缺少直肠除此以外照射+顺镍定时放化疗，伴有切缘之中功能性的患儿缺少腔内放射治疗±直肠除此以外照射。

之中危状况有数（NCCN 2015最初增Sedlis标准）：结膜右脑糖酶受侵、小肠脉管间隔受侵、原推很小（≥2cm），须缺少放射治疗±定时化疗。NCCN 2017提出异议了之中危状况的四状况模型，最初增了脑瘤或绒毛鳞肝癌作为之中危状况，有数：≥3cm，结膜除此以外1/3右脑糖酶受侵，小肠脉管间隔受侵，脑瘤或绒毛鳞肝癌。深入研究声称存在上述任何两个状况，缺少放射治疗之外有益。此除此以外还有深入研究回顾功能性统计分析了1223亦然IA2-IIA结膜肝癌患儿，其之中溃疡距离切缘≤5mm比率大约为2%，放射治疗可总体降低复推率（12.5% vs 85.7%），未放射治疗患儿的复推推生在忍术后15个月内。

3．连续性后期结膜肝癌（狭义IB3，IIA2）的用药

1）IB3、IIA2期结膜鳞肝癌的用药

对于IB3、IIA2期的结膜鳞肝癌患儿的用药，FIGO 2018破亦然颇受欢迎直肠除此以外照射+含顺镍定时放化疗（在依赖放射治疗设备的邻近地区可最初专用化疗（NACT）后手忍术，但NACT时会干扰忍术后病变判断，毫无疑问仅用做深入研究或依赖放射治疗设备的邻近地区。）；NCCN 2019破亦然颇受欢迎直肠除此以外照射+含顺镍定时放化疗+后上装放射治疗，也可以回避普遍同类型乳房切除术忍术+直肠腹腔；还有±心肌梗死路旁腹腔抽样或直肠除此以外照射+含顺镍定时放化疗+后上装放射治疗+专用同类型乳房切除术忍术。

2）IB3、IIA2期结膜脑瘤的用药

对于IB3、IIA2期结膜脑瘤患儿的用药，现有深入研究挖掘出这样一来手忍术或定时放化疗后专用手忍术的临床表现可能胜过定时放化疗，但仍须大幅度深入研究。

4.连续性后期（单指，IIB-IVA）结膜肝癌的用药

1）IIB-IVA期结膜鳞肝癌的用药

对于IIB-IVA期的结膜鳞肝癌患儿的用药，FIGO 2018破亦然直肠除此以外照射+顺镍（每周40mg/m2，总计5-6个口服）定时放化疗+后上装放射治疗；NCCN 2019破亦然MRI评估后这样一来年末放化疗或切除术赞大腹腔后定时放化疗。

2）IIB-IVA期结膜脑瘤的用药

对于IIB-IVA期的结膜脑瘤患儿的用药，必需同结膜鳞肝癌，颇受欢迎定时放化疗，多选顺镍周疗。深入研究证明对于IIB-IVA期的结膜脑瘤患儿来说，定时放化疗较普通人放射治疗有一定优势，特别是在是对IIIB期及组织学PGG2、G3的患儿，能够提颇高5年生存环境率。此除此以外也有深入研究挖掘出普通人放射治疗的结膜脑瘤或绒毛鳞肝癌的OS＜年末结膜鳞肝癌，而像是的是当采用以顺镍系统化的定时放化疗建议用药时，结膜脑瘤/绒毛鳞肝癌的（PFS/OS）≈年末结膜鳞肝癌，说明化疗的增敏功能性对结膜脑瘤/绒毛鳞肝癌更强。有针对脑瘤放射治疗的相对不敏感，可以通过提颇高辐射线剂值、可用三维体除此以外照射和三维腔内用药和后上装放射治疗来提颇高。

5.IVB期结膜肝癌的用药

1）IVB期结膜鳞肝癌的用药

对于推生心肌梗死路旁腹腔和锁骨上腹腔分散的IVB期结膜鳞肝癌患儿的用药，FIGO 2018破亦然定时放化疗，胜过普通人化疗（不太可能的证据支持牵头可用镍双而不是顺镍实际上可用，尽管有很小的。顺镍可与酚类烷、代数替康、5-氟尿嘧啶、吉西他临海或哈尔滨瑞临海牵头可用）；NCCN 2019破亦然多溃疡或不必切除术时采用化疗或者支持用药，溃疡可切除术时1）回避溃疡切除术忍术+忍术之中放射治疗；2）定时放化疗；3）化疗。

2）IVB期结膜脑瘤的用药

IVB期结膜脑瘤的用药的用药原则上与鳞肝癌相同，以同类型身化疗和姑息功能性放射治疗居多。有深入研究声称紫衫醇+托镍的TC建议适合于大于40%，也有深入研究破亦然吉西他临海+顺镍建议，他们认为此建议适合于亦极低。

6.复推功能性结膜肝癌的用药

对于之为中心功能性复推的结膜肝癌患儿的用药，FIGO 2018破亦然先为直肠廓清忍术或放射治疗；对于周围功能性复推的患儿予以化疗和对症支持用药；NCCN 2019破亦然对于连续性复推，未接受过放射治疗或复推设于放射治疗范围内除此以外的患儿，回避手忍术切除术+个体化除此以外照射±化疗±后上装放射治疗；对于先前接受过放射治疗的患儿，之为中心功能性复推时先为直肠廓清忍术±忍术之中放射治疗（IORT），谨慎地选项溃疡＜2cm的患儿先为普遍乳房切除术或后上装放射治疗；非之为中心功能性复推时可回避个体化除此以外照射±化疗或溃疡切除术±IORT，或普通人化疗。

三、冠状动脉/机械人专用结膜肝癌根治忍术的争论

一项归属于了17项医学试验的Meta统计分析相比之下，在用药20世纪结膜肝癌患儿的忍术之中腹痛值、入院时间、忍术之中及忍术后并推症方面，机械人专用根治功能性乳房切除术忍术胜过冠状动脉和开腹，机械人可作为一种安同类型和、有效性的用药结膜肝癌的法则。也有深入研究认为冠状动脉手忍术可有效性降低忍术之中出血值，作出贡献忍术后完同类型恢复，延长入院时间，忍术后并推症出现不确定性低。而近期在最初英格兰时尚杂志上推表的一项20世纪结膜肝癌患冠状动脉/机械人专用根治功能性乳房切除术忍术与开腹根治功能性乳房切除术忍术的三期随机试验相比之下，冠状动脉根治功能性乳房切除术忍术的复推率极低，总体生存环境率很低。最初版NCCN范本因此提出异议有必要将完全相同手忍术法则的可能时会和益处明确告知患儿，让患儿参赞忍术式的选项。期望几乎所须多之为中心总计同开推进先为随机功能性医学对照试验获得的大数据检验冠状动脉、机械人专用和开腹结膜肝癌根治忍术的。

四、靶向免疫用药

HPV预防功能性疫苗（铕，氟化，九价）都已在东亚境除此以外上市，至少可预防70%的结膜肝癌，用药功能性疫苗也已踏入III期医学试验。

贝伐哌，一种抗血管降解类固醇，牵头化疗对复推和分散的结膜肝癌的生存环境率有总体改善，托镍、萘和贝伐哌牵头可不用是目前可不用很小的一种用药建议，但不良反可不的比率也相可不增赞，对于用药后病情即便如此十分困难的患儿，贝伐哌的牵头用药并没有改善患儿的总生存环境时间。而且对于低可能时会患儿（具有非裔赞拿大人、体能精神状态＞0，扩散至直肠、接受过放射治疗增敏的化疗、初次诊断到复推超过1 年，这些颇高危状况之中0-1个）牵头建议没有获得明显的医学获益。其他抗血管降解类固醇西地尼布、舒尼替尼、帕唑瓦尔、托马替尼没有改善患儿生存环境时间，且不良反可不比率颇高。

NCCN2019范本也破亦然帕姆哌可用做PD-L1之中功能性或MSI-H/dMMR复推分散结膜肝癌患儿的中卫用药，为这些患儿的用药带来了最初希望。

替西罗莫司，一种短暂性霉素靶酶（mTOR）抑制剂，6个月的病症无十分困难比率大约28%。而且没有远大于三级的不良反可不推生。但病亦然数较少，仍须大幅度深入研究。

嘧啶激酶细胞因子抑制剂如尼妥珠哌、吉非替尼、厄洛替尼，牵头化疗用药可作为一项安同类型和且有效性的用药后期结膜肝癌的建议，而西妥昔哌牵头顺镍居多的定时放化疗的患儿并没有获得比接受传统放化疗患儿更长的病症无十分困难期。

波尔帕林（一种多聚（ADP-核糖）聚合酶（PARP）抑制剂），WEE1 酶抑制剂牵头代数替康中成镍用药后期结膜肝癌的医学试验正在进先为之中其它靶向类固醇还在医学试验之中。

五、小结

结膜肝癌的用药还是要从预防开始，注射HPV疫苗，定期进先为结膜肝癌的化疗（有数TCT、HPV），认真到要到预防，要到诊断，要到用药。20世纪结膜肝癌治愈率极低，但后期及复推功能性结膜肝癌的临床表现仍不尽如人意，靶向免疫用药为我们提供了一个最初的思维，仍所须期望继续努力为患儿带来更多的传福音。

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孔自为，男，51岁，学麻省理工学院，主任医师，首都医科大学教授，麻省理工学院生导师。现为首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科主任，兼任东亚妇幼保健联合时会妇瘤大学本科理事时会主任理事，之东亚医学时尚杂志通讯编委、之东亚除此以外科时尚杂志等时尚杂志编委，东亚抗肝癌联合时会外科大学本科理事时会常委，之东亚医学时会分时会外科组理事，同类型中国后上装用药协作组理事，北京医学时会外科分时会理事及北京市抗肝癌联合时会理事等职。主要从事结膜肝癌、乳房内膜肝癌等外科恶功能性的医学外科和科研工作，担负国内社会科学资金不足、北京市科委前沿攻关等课题。